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【手術・入院】医療費が高額になりそうなとき【限度額認定】



人生100年時代と言われる中、病気やけがで入院する予定があったり、時には手術が必要なこともあるかと思います。


そんなとき、入院や手術にかかる費用や支払は気になるところではないでしょうか。


今回は、私傷病高額の医療費がかかりそうな場合に、事前に申請することにより、医療機関の窓口でのお支払いが自己負担限度額までになる制度(限度額認定)について紹介します。


医療費の自己負担額を抑えることができる制度ですので是非ご一読ください。


限度額認定の対象となる場合


以下、すべてに該当する場合に、限度額認定を受けることができます。健康保険組合の限度額認定については別途、健康保険組合にお問い合わせください。


  • 役員または従業員の方で会社の健康保険(協会けんぽ)に加入している方、またはその被扶養者の方(いずれも75歳未満)が

  • 仕事や出張中、通勤中以外の原因の私傷病(仕事や出張中、通勤中のケガや病気は労災保険の対象となり、今回の健康保険ではカバーされません)のため

  • 高額の医療費が必要になる


なお、退職後、前職の健康保険に任意加入している場合や国民健康保険に加入している場合にも限度額認定制度がありますので、協会けんぽ、健康保険組合、またはお住いの市区町村へお問い合わせください。


限度額認定制度の概要


一般的に、健康保険の「限度額認定」と呼ばれる制度です。


医療費が高額になりそうな場合に、事前に協会けんぽや健康保険組合に申請し、「限度額適用認定証」をもらいます。


限度額適用認定証を保険証と併せて医療機関等の窓口(※1)提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額まで(※2)となります。


※1 保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。 ※2 同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等は対象外となります。


なお、事前に申請しなかったときに、医療機関等の窓口でのお支払いが高額な負担となった場合には、あとから(事後に)申請いただくことにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」がありますのでご安心ください。(この記事では高額療養費制度については解説していません。)


限度額適用認定証申請の流れ


  1. 医療費が高額になりそうなことが分かる

  2. 事前に、役員または従業員およびその被扶養者の方から協会けんぽに申請

  3. 協会けんぽが所得区分を確認し「限度額適用認定証」を送付

  4. 役員または従業員およびその被扶養者の方が医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示


自己負担限度額について


自己負担限度額とは、1か月間で(医療機関ごとに)支払う医療費はここまでですよ、と決められている額です。


以下の表は70歳未満の方の自己負担限度額になります。従業員の方がどの区分かは会社に確認すると教えてもらえると思います。

70歳以上75歳未満の方はこちらをご覧ください。



※1 総医療費とは保険適用される診察費用の総額(10割)です。

※2 多数該当とは、療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。



メイトー社会保険労務士事務所では、健康保険への加入についてのご相談も承っておりますので、お気軽にお問い合わせください。

出典(協会けんぽサイト)


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